DEGENERACION MACULAR
TRATAMIENTO CON ANTIANGIOGENICOS Y TERAPIA FOTODINAMICA
¿QUE ES LA DEGENERACION MACULAR?
La degeneración macular o maculopatía relacionada con la edad, es una lesión de la mácula. La mácula es una pequeña zona de la retina (la mas importante), situada en la pared posterior del ojo, que le permite ver detalles finos con claridad y realizar actividades tales como leer o conducir un vehículo.
Cuando la mácula no funciona correctamente, su visión central puede verse afectada por la formación de imágenes borrosas, con áreas oscuras (ciegas) o deformadas.
Fig. Anatomía del ojo humano.
La degeneración macular afecta la capacidad de ver objetos cercanos y lejanos; puede hacer que algunas actividades como jugar cartas, enhebrar una aguja o leer sean difíciles o imposibles.
Si bien la degeneración macular reduce la visión de la parte central de la retina, generalmente no afecta la visión periférica del ojo. Por ejemplo, usted puede ver el contorno del reloj, pero no puede precisar que hora es; es decir ve la parte periférica pero no la central.
¿CUAL ES LA CAUSA DE LA DEGENARACION MACULAR?
Muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso de envejecimiento natural del organismo. Existen diferentes clases de problemas maculares, pero el más común es la degeneración macular relacionada con la edad. Cabe recalcar que otras afecciones pueden llevar también a enfermedades maculares similares, como ser (entre las más frecuentes): Alta Miopía y Cicatrices Retinales (causadas por inflamaciones, trauma, enfermedades genéticas, etc.).
La degeneración macular es la principal causa de pérdida severa de la visión central en personas mayores. Los factores de riesgo son: Antecedentes familiares de degeneración macular, ojos claros, fumar, obesidad, exposición a la luz solar excesiva, hipertensión arterial, dieta baja en vitaminas y minerales.
Los dos tipos de degeneración macular relacionados con la edad, son la “Seca” (atrófica) y la “Húmeda” (exudativa o hemorrágica):
DEGENERACIÓN MACULAR SECA (ATROFICA)
La mayoría de las personas presentan la forma “seca” de degeneración macular, la cual es provocada por el avance de la edad y por el adelgazamiento de los tejidos de la mácula sin hemorragia. Frecuentemente, la pérdida de la visión es gradual.
DEGENERACIÓN MACULAR HÚMEDA (EXUDATIVA O HEMORRAGICA)
La forma “húmeda” de degeneración macular representa aproximadamente el 10% de todos los casos. Se produce cuando se forman vasos sanguíneos anormales por debajo de la retina, sacándola de su lugar microscópicamente y dejando sin visión estos lugares tan pequeños pero importantísimos. Estos nuevos vasos sanguíneos anormales permiten la filtración de líquido, grasa y/o sangre que disminuyen drásticamente la visión central. La pérdida de la visión puede ser rápida, severa e irreversible.
¿CUALES SON LOS SINTOMAS DE LA DEGENERACION MACULAR?
La degeneración macular puede causar diferentes síntomas en distintas personas. Esta enfermedad puede ser prácticamente imperceptible inicialmente. No obstante, cuando afecta ambos ojos, la pérdida de la visión central puede descubrirse más rápidamente. A continuación enumeramos varios modos en que se puede detectar la pérdida visual:
- Las palabras escritas en una página aparecen borrosas;
- Aparece un área oscura o vacía en el centro de la visión;
- Las líneas rectas aparecen deformadas, como en el presente diagrama:
Fig. Cuadricula de Amsler con líneas onduladas causadas por la degeneración macular
¿COMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE DEGENERACIÓN MACULAR?
Muchas personas no descubren la afección macular hasta que la visión borrosa se vuelve demasiado obvia.
Un Médico Oftalmólogo puede detectar la degeneración macular en sus etapas iniciales, durante un examen ocular que incluya lo siguiente:
- Una simple prueba de la visión en la cual usted mira un gráfico que se parece a un papel cuadriculado (cuadrícula de Amsler).
- Observando la mácula con un oftalmoscopio o tomografía óptica coherente.
- Fotografías especiales del ojo, llamado fluoresceínoangiografía, con el fin de encontrar vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Se inyecta un colorante inocuo de fluoresceína en una vena del brazo y luego se sacan varias fotografías del ojo cuando el colorante pasa a través de los vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo.
Fig. Angiografía Retinal (Izq.) Retinografia Retinal (Der.)
Desde hace pocos meses, contamos con un equipamiento diagnostico muy sofisticado llamado OCT SPECTRALIS. Este moderno Tomógrafo de Retina, Vítreo y Nervio Óptico, nos permite realizar cortes microscópicos de todas las estructuras posteriores del Ojo, y nos indica si la retina está más espesa o no (la máquina es tan precisa que los valores los da en micras de tamaño). De estar más espesa se debe tratar con inyecciones de antiangiogénicos intraoculares asociados o no a otro tipo de láser que es también especial para tratar esta enfermedad.
Fig. Degeneración macular
El examen de la imagen anterior es una Tomografía Computarizada de Retina y Nervio Óptico de la más alta calidad tecnológica en el mundo actualmente. Se observa claramente una retina con degeneración macular y abajo en 3D tenemos una imagen de Retina normal.
Fig. Retina Normal
En el ejemplo arriba, el OCT SPECTRALIS también nos da mayor información e incluso se muestra la imagen de la retina en tercera dimensión (3D), como si fueran montañas más bajas y más altas en los lugares donde la misma está más delgada o más espesa respectivamente.
El OCT SPECTRALIS es un equipo tan sofisticado que es utilizado por la NASA para estudiar los ojos de los astronautas durante sus viajes al espacio.
¿COMO SE TRATA LA DEGENERACION MACULAR?
A pesar de que las investigaciones médicas están aceleradamente en marcha, aún no existe cura para la degeneración macular “seca”. Algunos médicos como el que escribe, consideran de importancia los suplementos nutricionales que pueden hacer más lenta la Degeneración Macular Seca. Para la Degeneración Macular Húmeda, existen hoy en día algunas alternativas que son explicadas a seguir:
TERAPIA FOTODINAMICA Y ANTIANGIOGENICOS
Hace apenas algunos años los casos de Degeneración Macular Húmeda, no tenían tratamiento. Hoy en día, el panorama es bien distinto. A pesar, de que aún queda mucho por descubrir en cuanto a su prevención y tratamiento, la Terapia Fotodinámica y/o Antiangiogénicos consiguen detener el deterioro visual en una gran mayoría de casos y transformar las formas más graves en benignas.
TERAPIA FOTODINAMICA
La Terapia Fotodinámica, que la realizamos hoy en día muy rara vez pues los anti-angiogénicos son los más usados en todo el mundo. A diferencia del láser comúnmente usado en retina, este láser no daña la retina sana alrededor del vaso que esta sangrando pues solo cauteriza los vasos anormales que son teñidos con una sustancia fotosensible. La Terapia Fotodinámica, consiste en inyectar un fármaco especial fotosensible a la luz, en la vena del paciente. El medicamento tiñe y se acumula de forma selectiva en los vasos sanguíneos anormales que están sangrando. Posteriormente, se activa una fuente de luz especial de láser y se lo dirige hacia dentro del ojo donde esta la lesión, lo que produce el cierre de los vasos sanguíneos que han sido teñidos por el fármaco fotosensible. Es una técnica no invasiva, y que no precisa internación ni anestesia. Pero al tratarse de una sustancia muy sensible a la luz es preciso que el paciente se proteja de la luz solar durante varios días. En la mayoría de los pacientes, es necesario entre 1-6 sesiones, hasta lograr el cierre completo del vaso que sangra.
Fig. Antes y Después del Tratamiento. El éxito se logra cuando el sangrado (en blanco), deja de existir. Las fotos son logradas con la Fluoresceína.
ANTIANGIOGENICOS
Es lo más moderno que se tiene en el mundo para tratar esta enfermedad. También se los aplica en casos de Glaucoma Neovascular, Retinopatía Diabética Proliferativa, Edema Macular Diabético, Oclusiones Vasculares (Derrames), y otras enfermedades de la retina. Actualmente, 2 drogas son las más usadas: Avastin y Eylia.
Deben ser usarse en ampollas de monodosis para evitar infecciones. No se aconseja una ampolla de donde se sacan más de 30 inyecciones, es más barato pero más peligroso para el ojo.
Estos medicamentos una vez inyectados dentro del ojo, tienen como objetivo generar un cierre progresivo del vaso que esta sangrando o que esta dañado. Es lo más avanzado para este tipo de tratamientos hoy en día, y disponible en nuestra ciudad desde el año 2.006. El tratamiento se lo repite cada 4-6 semanas hasta lograr el cierre completo de los vasos dañados y encontrar la mejor estabilidad posible tanto del cuadro hemorrágico, edema, espesor de la retina por el OCT, o visión.
Se debe tratar tantas veces sea necesario. A veces, son necesarias varias inyecciones. El porcentaje de éxito es casi del 90%. En algunos casos rebeldes, es necesario combinar la Terapia Fotodinámica con los Antiangiogénicos y/o una droga corticogénica como la triamcinolona.
Es importante, que el paciente entienda que estos tratamientos lo que buscan es que no se pierda mas visión, ya que lo que esta afectado quedara de esa forma. Lo importante es que la visión no siga deteriorándose. También, en algunos casos con el tiempo presentan nuevas áreas de sangrado, los cuales tiene que ser tratados nuevamente.
EXAMEN DE LA VISION CENTRAL CON LA CUADRICULA DE AMSLER
Se puede controlar la visión regularmente usando una cuadrícula de Amsler, como la que se muestra en la ilustración de abajo. Se podrá observar cambios en la visión que no se notarían de otra forma. Una buena manera de acordarse de mirarla habitualmente, es poniendo la cuadrícula pegada a la puerta del refrigerador.
Fig. Cuadricula de Amsler
Cómo usar la cuadrícula:
- Use sus anteojos de lectura y mantenga la cuadrícula a una distancia de 30 a 40 cm. de su rostro, en un espacio bien iluminado (mejor si es siempre a la misma hora del día).
- Cubra uno de sus ojos sin apretarlo.
- Mire directamente el punto central con el ojo descubierto.
- Mientras mira directamente el punto central con 1 solo ojo (el otro cubierto por su mano), observe si todas las líneas de la cuadrícula aparecen rectas o si hay zonas en las que están deformadas, borrosas u oscuras.
- Repita este procedimiento con el otro ojo.
- Si cualquier zona de la cuadrícula aparece ondulada, borrosa u oscura (negra), llame inmediatamente a su Médico Oftalmólogo de confianza.
Referencias: Academia Americana de Oftalmología
- Presidente de la Sociedad Boliviana de Oftalmología.
- Miembro de la Sociedad Americana de Oftalmología (USA).
- Miembro de la Asociación Pan-Americana de Oftalmología (USA).
- Miembro de la American Society of Retina Specialists. (USA)
